Una de las cosas que me sorprendió cuando comencé a estudiar el Trastorno de Personalidad Fronteriza fue la gran cantidad de desacuerdo que existía acerca de quién era Borderline, qué significaba ser Borderline, cuáles eran las subcategorías relevantes y cómo tratar mejor a las personas con Trastorno de Personalidad Borderline.
Hay varias formas de pensar acerca de lo que podría ser una forma útil de dividir BPD en subcategorías. Aquí nuevamente, no hay una única teoría universalmente aceptada sobre esto. Estas son algunas de mis formas favoritas de pensar en las subcategorías de Borderline PD.
- James F. Masterson: RORU vs. WORU
Todas las personas con trastorno de personalidad limítrofe usan la “división” como defensa y, por definición, carecen de “relaciones objetales completas”, la capacidad de integrar sus cualidades gustativas y desagradables en una autoimagen coherente, realista e integrada. En su lugar, tienden a alternar entre verse a sí mismos (y a los demás) como buenos o malos.
El teórico de las relaciones de los objetos James F. Masterson (1926–2010) denominó a las dos partes de la imagen dividida de los clientes de Borderline como “Unidad de relaciones de objetos de recompensa” (RORU) y “Unidad de relaciones de objetos de extracción” (WORU). Cada una contiene una vista del yo y una vista de la otra persona y un sentimiento que la persona asocia con esa división, la unidad propia.
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RORU: Parte todo bien
- Vista de sí mismo : El niño amable y obediente bueno
- Vista del Otro: La buena madre.
- Emoción: mutuos buenos sentimientos.
TRABAJO: parte totalmente mala
- Vista del Yo: El niño malo y desagradable.
- Vista del Otro: La madre mala y abandonada.
- Emoción: sentimientos negativos mutuos.
Estas dos subcategorías describen las dos formas básicas en que es probable que el cliente de Borderline se presente en la terapia y cómo es probable que vean al terapeuta. Cada uno presenta al terapeuta un conjunto diferente de problemas terapéuticos.
Problema con el RORU: con el RORU el cliente no logrará un progreso significativo si el terapeuta confunde los buenos sentimientos compartidos sobre el progreso o una alianza de trabajo terapéutica real. Es simplemente una recreación en la terapia del trato disfuncional de la niñez con el padre: obtendré tu amor al no crecer y dejarte. Seré tu hijo obediente para siempre y tú serás mi amorosa mamá.
En lugar de aceptar los buenos sentimientos mutuos de RORU, el psicoterapeuta necesita ver al cliente como un adulto que necesita reiniciar su maduración y aprender a enfrentar los desafíos que enfrenta ahora como adulto.
Problema con el WORU: Esto es tan poco realista como el RORU, pero menos agradable tanto para el cliente como para el terapeuta. El terapeuta necesita ayudar al cliente a ver su situación de manera más realista y comenzar a hacerse cargo de su vida. Es posible que el cliente todavía se sienta como un niño malo, rechazado y que se comporte con figuras de autoridad (como ahora con el terapeuta), pero eso es parte de un antiguo sistema operativo que en sí mismo fue una reacción legítima a sus experiencias infantiles. Ahora les está impidiendo que tengan éxito en su vida adulta y envenenen muchas de sus relaciones. Necesitan una actualización de la imagen.
Si desea obtener más información sobre estas subcategorías de BPD, consulte el libro de Masterson: Psicoterapia del adulto fronterizo. NY: Brunner / Mazel, 1976.
- Nivel de funcionamiento
Uno de los mejores factores predictivos del éxito terapéutico es qué tan bien puede funcionar el cliente de Borderline en el mundo a diario. Esta puede ser otra forma útil de dividir el diagnóstico de Borderlne en subcategorías.
Alto funcionamiento: estas personas cumplen con sus responsabilidades diarias con éxito con una interrupción mínima. Van a trabajar, tienen relaciones y persiguen pasatiempos. Rara vez interrumpen la vida de otras personas con sus problemas. Pueden identificar objetivos para su terapia, presentarse a sus sesiones y trabajar constantemente en sus problemas.
Estos clientes luchan internamente con los mismos problemas que otros clientes de Borderline: temores de abandono y engullimiento, sentirse como un niño inadecuado en un cuerpo adulto, relaciones románticas impulsivas, problemas para administrar su atención médica y planificación a largo plazo, anhelo de amor y reparación, pero manejan su Cuestiones más privadas.
Como resultado, si usted no es su terapeuta, miembro de la familia o amigo cercano, es posible que nunca sospeche que tienen estos problemas. De hecho, es posible que nunca se diagnostiquen correctamente como que están en el espectro Borderline porque la mayoría de los médicos solo reconocen que los clientes Borderline con funciones más bajas merecen el diagnóstico.
Funcionamiento moderado: estos clientes inician los proyectos de manera adecuada, pero se quedan sin autoapoyo y tienen problemas para completar las cosas. Sus sentimientos negativos y la mala planificación de los adultos les crean dificultades en su vida cotidiana.
Sus problemas son más obvios que el cliente Borderline de alto funcionamiento. Es posible que se queden levantados por la noche viendo la televisión y bebiendo, y luego se reporten enfermos al día siguiente (o días) en el trabajo. Pueden cancelar repentinamente su sesión de terapia porque no están de humor para venir o porque hicieron algún otro plan que entra en conflicto con el tiempo de su sesión. Ellos hacen muchas excusas. Están acostumbrados a que “esto” sea lo que la vida es para ellos.
Bajo funcionamiento: estos clientes están desempleados o subempleados y trabajan en un trabajo no desafiante (no en una carrera) que está por debajo de su capacidad intelectual y su nivel educativo. Tienen muchos problemas para cumplir con cualquiera de sus responsabilidades adultas. Es posible que hayan solicitado pagos por “ incapacidad “ , que hayan sido hospitalizados brevemente por abuso de sustancias o algún tipo de trastorno mental.
Es muy difícil realizar una terapia ambulatoria con estos clientes de Borderline porque faltan la mitad de sus sesiones (a menudo sin que el terapeuta sepa con anticipación que no van a asistir), es difícil participar en un trabajo de terapia significativo y abandonar la terapia de manera impulsiva cada vez que Se cansan de intentarlo.
Cuando permanecen en terapia, a menos que el terapeuta sea muy firme y esté bien entrenado, a menudo perderán sus sesiones quejándose de su vida sin estar dispuestos a hacer el trabajo de terapia necesario para cambiar cualquier cosa. Entre sesiones, cuando se sienten desesperados y solos, es probable que envíen mensajes de texto largos a altas horas de la noche y se ofendan si no reciben una respuesta.
Estos clientes están sufriendo, pero sus problemas y estilo de afrontamiento dificultan que el médico clínico los trate. Por lo general, se desempeñan mejor con una terapia de conducta dialética muy estructurada (DBT, por sus siglas en inglés), que se inventó específicamente para abordar los problemas de los clientes Borderline que funcionan menos.
- Categorización por Defensa Primaria
Si observa el DSM 5, encontrará muchos problemas que tienen su propio diagnóstico y algunos que se enumeran como su propia forma de trastorno de la personalidad, como el trastorno de personalidad dependiente o evitado. En mi opinión, muchas de estas son solo descripciones de un mecanismo de adaptación inadaptado de Borderline en el que se está confiando.
Pienso en estas como subcategorías del diagnóstico básico de Borderline. Casi todos mis clientes de Borderline podrían ser descritos como evasivos. Muchos de ellos son demasiado dependientes de otros también. Y, a menudo, los clientes con trastornos de la alimentación o problemas de abuso de sustancias tratan de distraerse del dolor de los problemas de Borderline.
Punchline: Hay muchas formas posibles de subdividir el diagnóstico de Borderline en subcategorías y muy poco acuerdo teórico entre los clínicos sobre la mejor manera de hacerlo.
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Elinor Greenberg, PhD, CGP
En la práctica privada en Nueva York y el autor del libro: Adaptaciones limítrofes, narcisistas y esquizoides: La búsqueda del amor, la admiración y la seguridad.
www.elinorgreenberg.com