Claramente, algunos pacientes tienen TOC y psicosis y esto está bien documentado. Sin embargo, antes de llegar a la conclusión de que este puede ser el caso, tenga en cuenta que los pacientes con TOC graves pueden parecerle al observador que exhibe un comportamiento psicótico, que en realidad es un TOC, por ejemplo, murmurar para sí mismo mientras se cuenta de manera ritualista, no es psicosis. La persona conoce la diferencia entre la realidad y los pensamientos internos, pero las obsesiones son tan fuertes que se sintieron obligadas a continuar con el comportamiento, aunque no es deseable, es ego-distónica y el paciente a menudo es consciente de que el comportamiento, el control, la obsesión, contar y demás no es útil y probablemente no sea realmente necesario. Sin embargo, se sienten obligados a hacerlo. Muchos de mis pacientes comparan los pensamientos del TOC con una especie de tics mentales: un pensamiento o miedo intrusivo y desagradable entra en la conciencia y, a pesar de una comprensión lógica de que el pensamiento intrusivo puede no ser cierto, se convierte en una obsesión y los pacientes no pueden detenerse el bucle de retroalimentación negativa. Un ejemplo sería una joven encantadora, bien educada, socialmente hábil y encantadora, que tendría pensamientos intrusivos de que ella era una sirvienta del diablo. Lógicamente, esta graduada de la Ivy League sabía que esto no era cierto, pero los pensamientos eran intrusivos, persistentes y se convirtieron en obsesiones y recurrió al pensamiento mágico y las compulsiones para tratar de controlarlos. Contraste esto con la psicosis de la esquizofrenia, donde hay una ruptura de la capacidad para distinguir los estímulos internos, como las alucinaciones, del mundo real. Una etiología subyacente muy diferente, pero puede presentar un comportamiento similar: distraído, internamente preocupado.
Si no se trata, el TOC grave podría causar psicosis a través de la exposición prolongada a la ansiedad, la pérdida de sueño, el aislamiento y otros mecanismos, pero esto me parece sorprendentemente raro. Afortunadamente, esto es principalmente una cuestión académica, ya que un enfoque racional del tratamiento generalmente comienza con medicamentos como los ISRS y la TCC con la adición de antipsicóticos atípicos de dosis bajas como Abilify como un próximo paso. Esto ayudará con los “similares a los tics”. Naturaleza de los pensamientos intrusivos pero también tratará la psicosis.